Blase, Schlaf und Kognition - Besteht hier ein Zusammenhang?

Inkontinenz - Zu den Vorteilen einer Behandlung mit selektiven Anticholinergika

Blasenbeschwerden: Mit dem Alter kommen die Blasenprobleme - und damit die Frage nach einer effektiven Therapie, die gezielt an der Blase wirkt. Für Patienten mit überaktiver Blase hat sich die Behandlung mit Darifenacin bewährt, das selektiv die Muskarinrezeptoren vom Subtyp M3 hemmt. Eine Verschlechterung der kognitiven Leistungsfähigkeit fällt im Gegensatz zur Therapie mit nicht-selektiven Antimuskarinika geringer aus.

Kernproblem der überaktiven Blase („Reizblase“, „instabile Blase“) ist das unangenehme Gefühl, häufig und unverzüglich die Toilette aufsuchen zu müssen. Grund dafür ist eine hyperaktive Blasenmuskulatur, die unwillkürliche Blasenkontraktionen auslöst. Mit steigendem Blasendruck kommt es zu unfreiwilligem Harnabgang, der so genannten Dranginkontinenz. Zwingender Harndrang (mit oder ohne Inkontinenz), dazu häufiges Wasserlassen und mehrmals nachts zur Toilette - diese Problematik kennen viele ältere Männer und Frauen. Das Problem der überaktiven Blase ist weit verbreitet, aber nur ein Bruchteil der Betroffenen wird auch tatsächlich behandelt. Auf Basis einer Befragung von 36 Frauenarztpraxen in Hamburg hatten etwa die Hälfte von knapp 900 erfassten Patientinnen urogynäkologische Beschwerden, dabei handelte es sich zu 30 Prozent um eine Dranginkontinenz.

Die überaktive Blase hat multifaktorielle Ursachen, wie Privatdozent Dr. Sven Jürgens von der Beckenboden-Klinik in Hamburg erläuterte. Unter anderem können Entzündungen, strukturelle Blasenveränderungen und neurologische Erkrankungen die Blasenfunktion beeinträchtigen, meist sind die Gründe hierfür jedoch unbekannt.

Zur Basisdiagnostik gehören die körperliche Untersuchung, ein Hustentest (zur Abgrenzung von Belastungs- und Mischinkontinenz) sowie die sonographische Bestimmung der Restharnmenge. Auch sollten nach Angaben von Jürgens andere Ursachen wie Herzinsuffizienz oder Nierenerkrankungen sicher ausgeschlossen sein. Ebenso eine chronische Harnwegsinfektion als Ursache der Inkontinenz, da andernfalls eine primär antibiotische Behandlung angezeigt ist. Bei Verdacht auf eine komplexe Ätiologie der Inkontinenz empfehlen sich urodynamische Untersuchungen und Blasenspiegelung, die in der Regel von urologisch ausgerichteten Fachärzten vorgenommen werden. Ein einfaches und hilfreiches Diagnoseinstrument ist das vom Patienten anzufertigende Trink- und Miktionsprotokoll, das auch Rückschlüsse auf die Schwere der Erkrankung erlaubt und Anhaltspunkte für Interventionen (Blasentraining, Umstellung der Lebensgewohnheiten, Pharmakotherapie) gibt.

Nur jeder sechste Patient mit überaktiver Blase wird medikamentös behandelt
Bei ausgeprägter Drangsymptomatik ist die Behandlung mit Antimuskarinika die Therapie der Wahl. Dennoch wurden laut Befragung von fast 2000 Patienten mit überaktiver Blase nur 16 Prozent(1) aktuell medikamentös behandelt. Der überwiegende Teil der Patienten dagegen scheute sich, wegen Blasenproblemen einen Arzt aufzusuchen, ein weiteres Drittel hatte bereits mehr oder weniger frustrane Therapieversuche hinter sich und diese aus nicht näher genannten Gründen abgebrochen.

Dabei ist nach Angaben von Professor Dr. Ralf Tunn vom Deutschen Beckenbodenzentrum der St. Hedwig Kliniken in Berlin eine erfolgreiche Therapie durchaus möglich, wobei die Rezeptorselektivität der verschiedenen antimuskarinergen Wirkstoffe zu berücksichtigen ist. So besitzt Darifenacin (Emselex®) die höchste Selektivität zum M3-Rezeptor, der die Kontraktion der Harnblasenmuskulatur kontrolliert. Daraus ergibt sich eine gezielte Wirkung an der Blase, während die vorwiegend in Hirn und Herz lokalisierten M1- und M2-Rezeptoren und die im Augenmuskel nachweisbaren M5-Rezeptoren kaum beeinflusst werden. Anticholinerge Nebenwirkungen aufgrund von M1/M2/M5-Rezeptorblockade sind deshalb deutlich seltener: Die Therapie mit Darifenacin-Retardtabletten in der Standarddosierung von 7,5 mg pro Tag reduziert im Vergleich zu unselektiven Antimuskarinika das Risiko für Tachykardien sowie für Sehstörungen. Wegen der hohen Rezeptorselektivität von Darifenacin bleibt die muköse Speichelproduktion weitgehend erhalten, die therapiebedingte Mundtrockenheit wird vom Patienten geringer eingestuft. Das sind wesentliche Aspekte insbesondere für die Behandlung älterer Patienten, so Tunn.

Was darüber hinaus zählt, ist die Wirksamkeit des Medikamentes auf die Blasenbeschwerden: Hier wird mit Darifenacin eine Reduktion der wöchentlichen Inkontinenzepisoden um bis zu 84 Prozent über zwei Jahre erzielt, sowie eine dauerhafte Linderung des Harndrangs mit der Möglichkeit, den nächsten Toilettengang zeitlich hinauszuschieben (verminderte Miktionsfrequenz). Davon profitieren die Patienten auch nachts, weil sie seltener raus müssen und besser schlafen können.(2)

Im Hirn lokalisierte Muskarin-Rezeptoren schonen
Die M3-Rezeptorselektivität von Darifenacin ist für Patienten im höheren Lebensalter von zentraler Bedeutung, denn mit einer solchen Therapie bleibt die Gedächtnisleistung durch Schonung der relevanten Rezeptoren des cholinergen Neurotransmittersystems erhalten. Wie Privatdozent Dr. Klaus-Christian Steinwachs aus Nürnberg erläuterte, erhöht sich bei älteren Patienten durch eine Behandlung mit unselektiven antimuskarinerg wirkenden Arzneimitteln wie zum Beispiel Oxybutynin das Risiko für kognitive Störungen. Diese Substanzen setzen die Verfügbarkeit von Acetylcholin im Gehirn herab, ähnlich wie andere Medikamente mit anticholinergen Nebenwirkungen (u. a. verschiedene Antihistaminika, Antidepressiva und Antipsychotika). Besonders fatal wirkt sich das bei Patienten aus, die aufgrund natürlicher Alterungsvorgänge und/oder neurologischer Erkrankungen einen Mangel an Acetylcholin haben. Dies äußert sich zunächst in einer Beeinträchtigung der Kurzzeit-Gedächtnisleistung und bei ausgeprägtem cholinergem Defizit in Form einer Demenz. Letztere tritt besonders bei Patienten mit schweren Verläufen von Alzheimer-Krankheit, Parkinson-Krankheit und Multipler Sklerose auf und wird durch eine Behandlung mit anticholinerg wirksamen Medikamenten noch verstärkt. „Zur Behandlung von älteren oder multimorbiden Patienten mit überaktiver Blase sollten deshalb Arzneimittel angewendet werden, die die Blut-Hirn-Schranke wenig oder nicht passieren und zudem die gedächtnisrelevanten Rezeptoren bei der Blockade aussparen“, sagte Steinwachs.

Diese Forderungen erfülle das M3-selektive Antimuskarinikum Darifenacin, wie eine placebokontrollierte Vergleichsstudie(3) gezeigt hat. Im Rahmen der Studie erhielten 150 ältere Menschen mit normaler geistiger Leistungsfähigkeit entweder Darifenacin (7,5 mg/Tag) oder das nicht-selektive Oxybutynin retard (15 mg/Tag). Therapiebedingte Veränderungen im Kurzzeit-Gedächtnis wurden mit Hilfe eines etablierten Assoziationstests erfasst. In der Oxybutynin-Gruppe verschlechterte sich die Gedächtnisleistung gegenüber Placebo innerhalb von drei Wochen signifikant (p<0,05) um 21 Prozent. Diese Einbuße entspricht nach Angaben von Steinwachs einer geistigen Alterung um zehn Jahre, wobei die Betroffenen selbst dies nicht registrierten. In der Darifenacin-Gruppe wurden dagegen während der dreiwöchigen Therapie zu keinem Zeitpunkt signifikante Unterschiede zu Placebo beobachtet, das Kurzzeit-Gedächtnis blieb somit unversehrt. „Der potentielle Einfluss verschiedener Medikamente auf die Gedächtnisleistung sollte bei der Verschreibung von Arzneimitteln zur Therapie der überaktiven Blase stärker berücksichtigt werden“, fasste Steinwachs zusammen.

Quellen

1. Milsom I et al. BJU Int 2001;87:760-766
2. Khullar V J Urol 2004 ;171(4)Suppl:131(A491)
3. Kay G et al. Eur Urol 2006 ;50:317-326
4. Bayer Vital Symposium „Blase, Schlaf und Kognition - Besteht hier ein Zusammenhang?“ beim 57. Kongress der Deutschen Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe am 19. September 2008 in Hamburg

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